Сбой разобрали на совещании, виноватого нашли, задачу закрыли. Но через месяц клиенты жалуются на то же самое. Команда исправила симптом, а до первопричины не добралась. Масштаб проблем с качеством хорошо виден на производстве: по данным опроса Octave, 75% производителей в США, Великобритании и Германии за последние пять лет отзывали продукцию с рынка. Искать причину системно помогает диаграмма Исикавы, она же «рыбья кость» и причинно-следственная диаграмма. По описанию РАНХиГС, такую схему для разбора причин придумал химик Каору Исикава в начале 1950-х годов.
Из чего состоит диаграмма Исикавы
Диаграмма Исикавы раскладывает одну проблему на категории факторов, которые могут на нее влиять. На одном листе собираются все версии команды о причинах. Без диаграммы их высказывают на совещании по очереди — через десять минут спора никто уже не помнит, как они соотносятся.
Структура диаграммы повторяет скелет рыбы:
- Голова — следствие, или разбираемая проблема. Ее записывают справа, в конце горизонтальной линии.
- Хребет — основная ось для всех остальных элементов.
- Крупные кости, или ребра, — категории факторов: люди, методы, оборудование и другие.
- Мелкие кости — конкретные причины на каждом ребре.
- Отходящие от них ответвления — причины причин: к каждой мелкой кости задают вопрос «почему?» и записывают ответ уровнем ниже.
Методичка РАНХиГС по бережливому управлению называет результатом групповой сессии список возможных причин проблемы. Корневую причину ищут уже после сессии, когда команда проверит версии и замерит эффект.
Когда за диаграмму Исикавы стоит браться
Групповая сессия требует от нескольких специалистов по часу-два. Такие вложения окупаются, когда у сбоя есть три признака:
- Сбой повторяется. Проблему уже чинили, и она вернулась.
- Задействованы разные подразделения. Продажи, склад, закупки и поддержка видят только свой участок процесса. Общей картины нет ни у кого.
- Причина неочевидна. У сотрудников несколько версий, и ни одна не подтверждена фактами.
Для такого сбоя диаграмма дает три преимущества:
- Все категории факторов на виду. Обсуждение не застревает на версии самого настойчивого участника.
- Каждое подразделение вносит свою часть картины. Раз причину искали все вместе, решение потом не приходится навязывать.
- Разбор уходит от поиска виноватого к устройству процесса. Причину записывают в категорию «Методы» или «Измерения» — фамилия сотрудника на схеме не появляется.
Метод давно вышел за пределы учебников по качеству: диаграмма входит в набор инструментов бережливого производства, которое в России развивают в рамках федерального проекта «Производительность труда».
Так, на «Уральской Стали» диаграмма Исикавы стоит в одном ряду с другими инструментами поиска корневых причин: мозговым штурмом, «5 почему» и «деревом факторов». Эксперт дирекции по развитию бизнес-системы «Уральской Стали» Азамат Баймаганбетов из дирекции по развитию бизнес-системы комбината пишет, что меры против видимых симптомов до первопричины не доходят. Он сравнивает сбой с деревом: если срезать только крону, ветви отрастут снова. Так же возвращаются проблемы, у которых не тронули корень.
Категории причин: 6M и названия под задачу
Категории на ребрах определяют, где группа будет искать факторы. Исикава предложил шесть универсальных категорий, так называемые 6M, но советовал формулировать названия так, чтобы участники их понимали. Классический набор категорий выглядит так:
- Материалы — Materials. Сырье, комплектующие, упаковка, внешние поставки.
- Оборудование — Machinery. Станки, техника и программы, включая учетные системы.
- Методы — Methods. Процедуры, регламенты, порядок передачи работы между отделами.
- Измерения — Measurement. Показатели и точки сбора данных о процессе.
- Люди — Manpower. Навыки, квалификация и обучение персонала, загрузка сотрудников.
- Среда — Mother Nature. Условия, в которых идет процесс: сезонность, температура, пиковая нагрузка.
Иногда к шести категориям добавляют седьмую — деньги, куда относят операционные расходы и инвестиции. Но и расширенный набор рассчитан на завод. Для офисных процессов и сферы услуг производственный набор подходит плохо: станков там нет, а информационных сбоев много. Специалисты TEAMLY в статье об анализе ошибок предлагают другие блоки. Люди, оборудование и материалы у них остаются, а вместо методов, измерений и среды появляются процессы, информация и условия работы.
Есть и третий путь: категории заранее не задают. В варианте РАНХиГС участники перечисляют все факторы подряд, модератор фиксирует их и распределяет по смысловым блокам. Названия «костей» появляются только в конце мозгового штурма, поэтому версии никто не подгоняет под заранее заданную рамку.
Какой бы набор ни выбрали, внешние поставки пропускать рискованно. В том же опросе Octave 47% производителей назвали главной причиной отзывов проблемы в цепочке поставок. Если сторонним компаниям не отвести отдельную кость или хотя бы место в «Материалах», версии о сбоях у партнеров никто не запишет.
22 октября 16:00 МСК Онлайн Бесплатно Онлайн-конференция: От «да» до первого шага Практика тех, кто каждый день доводит до результата дилеров, клиентов и сотрудников. Зарегистрироваться
Как провести сессию по диаграмме Исикавы
Диаграмму строят на групповой сессии. По методичке РАНХиГС, сессия длится 1–2 часа. Для нее нужны помещение, флипчарт или лист бумаги на стене, стикеры, маркеры и модератор группы. Работа состоит из шести шагов.
Сформулировать проблему для головы рыбы
Проблему записывают как наблюдаемый факт: что именно происходит и как часто. Например: «клиенты получают товар позже обещанной даты, жалобы повторяются каждую неделю». Формулировка «нет контроля на складе» уже содержит готовое решение. Вторая, «кладовщики не справляются», заранее указывает на виноватого. Обе формулировки сужают поиск до одной кости еще до начала штурма.
Собрать группу и назначить модератора
В рабочую группу входят представители всех функций процесса. Модератор записывает версии и следит за временем, но сам в спор не вступает. Руководителю подразделения лучше высказаться последним: иначе сотрудники начнут подстраиваться под его мнение, и другие кости останутся пустыми.
Нарисовать скелет и выбрать категории причин
Модератор рисует хребет и голову, затем ребра с категориями, выбранными заранее: из набора 6M или офисного варианта. Либо подписи на них оставляют пустыми и добавляют, когда штурм закончен.
Мозговой штурм по костям диаграммы
Участники предлагают версии, модератор крепит каждую к нужной кости. Один фактор может стоять в нескольких категориях, если он относится к ним одновременно. Когда поток версий иссякает, модератор возвращает группу к самым пустым ребрам. Незаполненное ребро чаще означает слепое пятно участников, чем отсутствие проблем в этой зоне.
Углубить причины вопросом «почему»
На каждой мелкой кости группа спрашивает «почему?» и спускается на уровень ниже. Так продолжают, пока не дойдут до причины, на которую команда способна повлиять: регламента, настройки учетной системы, правила передачи работы. По мере спуска видно, что причины на разных костях связаны между собой, и первый вариант схемы нередко перерисовывают.
Отобрать причины для проверки
В конце сессии участники выбирают несколько версий с наибольшими шансами подтвердиться. По каждой назначают ответственного и определяют, какими данными ее проверят. Без этого шага сессия заканчивается красивой схемой на стене, о которой через неделю никто не вспоминает.
Диаграмма Исикавы и «5 почему»: ширина и глубина
Диаграмму Исикавы часто сравнивают с методом «5 почему». Инструменты решают разные задачи и хорошо работают в паре: диаграмма расширяет поиск на все категории факторов, а цепочка вопросов прослеживает одну ветку до корневой причины.
Согласно TEAMLY, диаграмма Исикавы нужна, когда причин может быть несколько. В «5 почему» число пять условное: в одних случаях хватает трех вопросов, в других нужно больше. Оба инструмента входят в анализ корневых причин, или RCA. К тому же набору относится диаграмма Парето. Выбрать один из трех методов помогает короткая сводка:
| Метод | Когда применять | Что дает на выходе |
|---|---|---|
| Диаграмма Исикавы | версий много, проблема задевает разные подразделения | карта возможных причин по категориям |
| «5 почему» | одна очевидная цепочка, срочное решение | путь от симптома к корню |
| Диаграмма Парето | накоплены данные о частоте причин | список причин, отсортированных по вкладу |
Если у проблемы одна очевидная цепочка и решение нужно сегодня, диаграмма избыточна. Собирать представителей пяти отделов ради сбоя с ясной первопричиной — значит потратить несколько рабочих часов коллег.
«Если на составление диаграммы Исикавы у вас нет достаточного количества времени и ресурсов, лучше использовать более простые инструменты. Диаграмма может быть очень трудоемкой, поэтому иногда бывает достаточно для срочных решений использовать метод „5 почему“, чтобы исследовать проблему»
Елена Сорокина, ведущий бизнес-тренер СберМаркетинга, психолог
Пример диаграммы Исикавы: повторяющиеся задержки отгрузки
Типичный повод для сессии разберем на условном примере без привязки к конкретной компании: клиенты раз за разом жалуются, что товар приходит позже обещанного. В голову рыбы группа записывает факт: «клиенты получают товар позже обещанной даты, жалобы повторяются каждую неделю». Затем раскладывает возможные факторы по шести категориям:
- Люди. Новый кладовщик вышел на смену без обучения и собирает товар медленнее опытных коллег.
- Методы. Новые заказы передают на склад без регламента, по звонку или сообщению в чате.
- Материалы. Подрядчик по упаковке срывает сроки, и товар ждет коробок.
- Оборудование и программы. Остатки в учетной системе расходятся с тем, что лежит на полке.
- Измерения. Время сборки заказа нигде не фиксируется, и менеджер обещает клиенту дату на глаз.
- Среда. В пиковые периоды нагрузка на склад вырастает, а численность смены остается прежней.
Ветку «Методы» углубляют цепочкой «почему». Товар ушел поздно, потому что склад начал сборку на следующий день. Склад начал позже, потому что узнал о заказе из чата в конце смены. Информация пришла так поздно, потому что менеджер передает все новые заказы разом в конце дня. Он делает так, потому что правила передачи на склад не существует. Цепочка привела к стыку двух участков процесса, за который никто не отвечает.
По итогам сессии группа формулирует три гипотезы, и у каждой свой способ проверки:
- Обещанная дата не учитывает время сборки. Сверить ее с фактическими отгрузками за последний квартал.
- Склад узнает о заказе с задержкой. Выгрузить из учетной системы время оформления и момент начала сборки.
- Остатки в учете расходятся с фактическими на полке. Провести выборочную сверку позиций, где сроки срывались чаще всего.
От гипотез к решению: проверка после диаграммы
Диаграмма на стене дает гипотезы, и решение начинают с их проверки. Если взять в работу версию, которая понравилась большинству, команда нередко устраняет не ту причину, и проблема возвращается.
«Диаграмма Исикавы, или „рыбья кость“, помогает команде разложить наблюдаемую проблему на группы возможных причин и увидеть связи, которые теряются в споре мнений. Она не доказывает корневую причину сама: после построения гипотезы нужно проверить данными, наблюдением или небольшим экспериментом»
Никита Сергеев, бизнес-тренер и преподаватель курса «Системное и критическое мышление в принятии решений»
Дальше каждую гипотезу разбирают по одной схеме:
- Гипотеза. Формулировка версии, отобранной на сессии.
- Способ проверки. Анализ выгрузки из учетной системы, наблюдение за процессом на месте или небольшой эксперимент на одной смене или в одном направлении.
- Мера. План действий с ответственным и сроком утверждают, только если версия подтвердилась.
ASQ напоминает, что цель работы — устранить саму проблему, а не ее симптомы. Когда проверка опровергла все версии, задача не закрыта — команда возвращается к схеме и перерисовывает ее. Верная причина могла просто не прозвучать на исходной сессии.
Как понять, что корневая причина устранена
Закрытая задача еще не означает, что проблема исчезла. Чтобы убедиться, что причина устранена, заранее задают срок и показатель, до которого должно сократиться число повторов. Для этого до внедрения мер записывают, как часто сбой возникает: число однотипных жалоб, долю отгрузок с опозданием, количество обращений по тому же поводу. После изменений тот же показатель считают за такой же период и сравнивают с исходным.
Такой критерий применяют и во внутренней техподдержке «Ингосстраха». Повторяющиеся заявки там объединяют в «кейс» с одной причиной и однотипным решением. Закрытым его считают по строгому правилу: количество заявок по нему должно сократиться более чем на 70% в течение следующих трех месяцев по сравнению со средним за три предыдущих.
Перекладывание проблемы на другой отдел решением не считается. Так, в «Ингосстрахе» кейс не закрывали, если рутинные обращения просто передавали соседнему подразделению техподдержки. Для задержек из примера правило то же: мало сравнить долю отгрузок с опозданием за три месяца до мер и столько же после. Если со склада товар стал уходить вовремя, а жалобы пошли на доставку, — сбой переместился в соседний отдел. Первопричину так и не нашли.
Где диаграмма Исикавы подводит
Главная слабость метода: в схему легко вписать желаемую причину вместо реальной. Словарь Lean Enterprise Institute предупреждает, что вносить надо только реально наблюдаемые причины. Есть соблазн записать то, что кажется или хотелось бы видеть — тогда «рыбья кость» превращается в «диаграмму желаний». Она появляется, когда кости заполняют версиями, удобными для участников. Отдел продаж винит склад, склад ссылается на закупки — каждый довод звучит правдоподобно.
Сессию обесценивают и другие ошибки:
- В команде одно подразделение. Схема показывает только его участок процесса, а стыки с соседями остаются пустыми.
- Категории заполнены формально. Группа пишет по две версии в каждую из шести костей ради симметрии, без опоры на факты.
- Обсуждение остановилось на внешнем виновнике. «Поставщик сорвал сроки» звучит как ответ. Но следующий вопрос ведет внутрь процесса: почему компания узнала о срыве только в день отгрузки?
Пять вопросов перед сессией по диаграмме Исикавы
Диаграмма Исикавы полезна, пока команда считает ее картой гипотез. Готовность к такой работе проверяют до сессии: руководителю стоит ответить на пять вопросов:
- Сбой повторяется и задевает разные подразделения?
- Проблема сформулирована фактом с частотой, без готового решения и виноватого?
- В рабочей группе есть представители всех функций процесса и модератор?
- Данные, на которых получится проверить версии, команде доступны?
- Выбраны показатель повторения, порог и срок, после которого проблему считают решенной?
Если хотя бы на один вопрос ответ отрицательный, сессию лучше отложить и сначала закрыть этот пробел.
Другие статьи по теме
Часто задаваемые вопросы
Что такое диаграмма Исикавы и из чего она состоит?
Диаграмма Исикавы, она же «рыбья кость» и причинно-следственная диаграмма, раскладывает одну проблему на категории факторов, которые могут на нее влиять. Голова рыбы — разбираемая проблема, хребет — основная ось, крупные кости — категории факторов, мелкие кости — конкретные причины, а ответвления от них — причины причин. Результат групповой сессии — список возможных причин, а корневую причину ищут уже после нее, когда команда проверит версии.
Когда стоит использовать диаграмму Исикавы?
Сессия требует от нескольких специалистов по часу-два, поэтому окупается, когда у сбоя есть три признака: он повторяется, в нем задействованы разные подразделения и причина неочевидна. Если у проблемы одна очевидная цепочка и решение нужно сегодня, диаграмма избыточна — хватит метода «5 почему».
Какие категории причин используют в диаграмме Исикавы?
Классический набор — 6M: материалы, оборудование, методы, измерения, люди и среда. Иногда добавляют седьмую категорию — деньги. Для офисных процессов и сферы услуг вместо методов, измерений и среды используют процессы, информацию и условия работы. Еще один вариант — не задавать категории заранее, а распределить факторы по смысловым блокам в конце мозгового штурма.
Как провести сессию по диаграмме Исикавы?
Сессия длится 1–2 часа и состоит из шести шагов: сформулировать проблему фактом с частотой, собрать группу из представителей всех функций процесса и назначить модератора, нарисовать скелет и выбрать категории, провести мозговой штурм по костям, углубить причины вопросом «почему» и отобрать версии для проверки. По каждой отобранной версии назначают ответственного и определяют, какими данными ее проверят.
Чем диаграмма Исикавы отличается от метода «5 почему»?
Диаграмма Исикавы расширяет поиск на все категории факторов и нужна, когда версий много и проблема задевает разные подразделения. «5 почему» прослеживает одну ветку до корневой причины и подходит, когда цепочка очевидна, а решение срочное. Инструменты хорошо работают в паре, а диаграмма Парето помогает, когда накоплены данные о частоте причин.
Как понять, что корневая причина устранена?
До внедрения мер записывают, как часто возникает сбой, и заранее задают срок и порог, до которого должно сократиться число повторов. После изменений тот же показатель считают за такой же период и сравнивают. Во внутренней техподдержке «Ингосстраха» кейс считают закрытым, если заявок по нему за три месяца стало меньше более чем на 70% по сравнению со средним за три предыдущих, а перекладывание проблемы на другой отдел решением не считается.
Какие ошибки обесценивают диаграмму Исикавы?
Главная слабость метода — в схему легко вписать желаемую причину вместо реальной, и она превращается в «диаграмму желаний». Сессию также обесценивают команда из одного подразделения, формальное заполнение категорий ради симметрии и обсуждение, остановившееся на внешнем виновнике вместо вопроса о процессе внутри компании.